Лекція для студентів VI курсу медичного факультету
Проф. Медведєв М.В., завідувач кафедри акушерства і гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Визначення та термінологія
- Передлежання плаценти — плацента розташована в нижньому сегменті матки і її край досягає або перекриває внутрішнє вічко шийки матки (після 16 тиж вагітності). Код МКХ-10: O44
- Низько розташована плацента — край плаценти розташований менш ніж за 20 мм від внутрішнього вічка, але не досягає його
- Класифікація «повне / неповне / крайове» передлежання замінена ультразвуковим вимірюванням відстані від краю плаценти до внутрішнього вічка
- Спектр врощення плаценти (placenta accreta spectrum, PAS) — патологічно щільне прикріплення плаценти до стінки матки з неможливістю її самостійного відокремлення. Код МКХ-10: O43.2
Спектр врощення плаценти: класифікація FIGO
Placenta accreta (прирощення)
Ворсини хоріона прилягають до міометрію без децидуальної оболонки між ними
Placenta increta (вростання)
Ворсини проникають у товщу міометрію
Placenta percreta (проростання)
Ворсини проростають через усю товщу міометрію та серозну оболонку, можуть уражати сечовий міхур, параметрії, інші органи малого таза
Основа патогенезу — дефект децидуалізації в ділянці рубця на матці (після кесаревого розтину, міомектомії, вишкрібання, резекції перегородки).
Епідеміологія
Передлежання плаценти
Від 1 на 50 до 1 на 500 вагітностей (приблизно 1 на 200)
Більшість «низько розташованих» плацент у ІІ триместрі «мігрують» — завдяки росту нижнього сегмента — і до ІІІ триместру перестають бути низькими
PAS та ризик залежно від кількості кесаревих розтинів
PAS: від 1 на 100 до 1 на 10 000 вагітностей; частота зростає паралельно зі зростанням частоти кесаревого розтину
При передлежанні плаценти та кесаревих розтинах в анамнезі ризик PAS різко зростає:
- після 1 кесаревого розтину — близько 3%
- після 2 — близько 11%
- після 3 — близько 40%
- після 4 і більше — понад 60% (Silver R.M. et al., 2006)
Фактори ризику
Передлежання плаценти
- Кесарів розтин та інші операції на матці в анамнезі
- Передлежання плаценти в попередній вагітності
- Вік матері понад 35 років, багато пологів в анамнезі
- Вагітність після ДРТ, багатоплідна вагітність
- Паління
Спектр врощення плаценти
- Кесарів розтин в анамнезі — найсильніший фактор ризику, особливо у поєднанні з передлежанням плаценти
- Вагітність після ЕКЗ (OR близько 3,8)
- Ендометріоз (aOR 3,2–4,2)
- Інші операції на матці: міомектомія, вишкрібання порожнини матки, гістероскопічні втручання, синдром Ашермана
- Багатоплідна вагітність, вік матері
Клінічна картина передлежання плаценти
- Безболісна кровотеча яскраво-червоною кров'ю у ІІ–ІІІ триместрі, часто раптова, може повторюватися («вісникова» кровотеча)
- Матка м'яка, неболюча, тонус не підвищений
- Високе розташування передлеглої частини, неправильні положення та тазове передлежання плода
- Стан плода зазвичай не порушений, якщо немає значної крововтрати в матері
- Частина пацієнток — безсимптомні, діагноз встановлюють під час УЗД
Ультразвукова діагностика
18+0 – 20+6 тиж
Локалізацію плаценти оцінюють під час планового УЗД
32 тиж
Якщо плацента низько розташована або передлежить — повторне трансвагінальне УЗД
36 тиж
Якщо плацента все ще низько — ще раз трансвагінальне УЗД
- Трансвагінальне УЗД точніше за трансабдомінальне і безпечне при передлежанні плаценти
- Вимірюють відстань від краю плаценти до внутрішнього вічка
- У жінок з кесаревим розтином в анамнезі та низько розташованою плацентою — обов'язкова оцінка на ознаки PAS досвідченим фахівцем
Діагностика PAS
Ультразвукові ознаки (оцінює експерт)
- Втрата гіпоехогенної «чистої зони» між плацентою та міометрієм
- Множинні плацентарні лакуни неправильної форми
- Витончення міометрію менше 1 мм
- Порушення контуру стінки сечового міхура
- Гіперваскуляризація міхурово-маткового простору, «перемичкові» судини
- Випинання плаценти за контури матки
Роль МРТ та значення антенатальної діагностики
Рутинна МРТ не рекомендована; МРТ — допоміжний метод для оцінки глибини та латерального поширення інвазії в окремих випадках
Антенатальна діагностика PAS дозволяє спланувати розродження в спеціалізованому центрі та суттєво зменшує крововтрату і материнську захворюваність
Ведення вагітності при передлежанні плаценти
Безсимптомне передлежання
- Амбулаторне спостереження можливе, якщо пацієнтка поінформована, має швидкий доступ до стаціонару та супровід
- Уникати статевих контактів і фізичних навантажень, негайно звертатися при кровотечі
- Профілактика та лікування анемії
- Резус-негативним жінкам — анти-D імуноглобулін після кожного епізоду кровотечі
Кровотеча
- Госпіталізація до закладу з цілодобовою готовністю до кесаревого розтину та трансфузії
- Оцінка крововтрати та стану плода, в/в доступ, група крові, сумісність
- Кортикостероїди для дозрівання легень плода — у 24+0 – 34+6 тиж, якщо ймовірне розродження
- Магнію сульфат для нейропротекції плода — до 30+0 тиж, якщо очікується передчасне розродження
Терміни та метод розродження
Неускладнене передлежання або низько розташована плацента
Планове розродження не пізніше 37+6 тиж
PAS
Планове розродження в 36+1 – 37+0 тиж
Дострокове розродження
При повторних або масивних кровотечах, нестабільному стані матері, дистресі плода
Метод розродження
- Плацента досягає або перекриває внутрішнє вічко — кесарів розтин
- Край плаценти на відстані 11–20 мм від вічка після 36 тиж — можлива спроба вагінальних пологів (успішні вагінальні пологи понад 80%) за готовності до екстреного кесаревого розтину
- Кесарів розтин при передлежанні — виконує досвідчений акушер-гінеколог, за участі анестезіолога; готовність до масивної трансфузії
Хірургічне ведення PAS
Мультидисциплінарна команда
- Акушер-гінеколог з досвідом хірургії PAS
- Анестезіолог
- Урологи, судинні хірурги
- Інтервенційні радіологи
- Неонатологи, трансфузіологи
Принципи операції та гемостазу
- Розріз на матці — поза плацентою (часто корпоральний або донний), плід народжують, не пошкоджуючи плаценту
- Не намагатися відокремити плаценту — це спричиняє масивну кровотечу
- Стандартний підхід — кесарів розтин + гістеректомія з плацентою in situ
- Консервативне ведення (залишення плаценти in situ) — лише у ретельно відібраних пацієнток, які бажають зберегти фертильність, у центрах з досвідом та за умови поінформованої згоди
- Інтраопераційна реінфузія крові (cell salvage) — корисна
- Транексамова кислота, протокол масивної трансфузії, контроль фібриногену
Кровотеча після розродження при передлежанні
Нижній сегмент матки скорочується гірше — висока частота післяпологової кровотечі
Медикаментозний гемостаз
Утеротоніки, транексамова кислота
Балонна тампонада
Внутрішньоматкова балонна тампонада — ефективна понад у 80% випадків
Хірургічний гемостаз
Гемостатичні шви на плацентарній площадці, компресійні шви, перев'язка маткових артерій
Емболізація та гістеректомія
Емболізація маткових артерій (за наявності ресурсу та стабільного стану). Гістеректомія — своєчасно, якщо інші методи неефективні
Клінічна ситуація
Повторновагітна, 34 роки, 2 кесарські розтини в анамнезі. Вагітність 30 тиж. За УЗД: плацента по передній стінці, перекриває внутрішнє вічко, множинні лакуни, втрата «чистої зони», гіперваскуляризація в ділянці сечового міхура. Кровотеч не було.
Питання:
- Який діагноз найімовірніший? 1.
- Де і в якому терміні планувати розродження? 2.
- Які основні принципи операції? 3.
- Що робити при кровотечі до планового терміну? 4.
Ключові висновки
Передлежання — край плаценти досягає або перекриває внутрішнє вічко; низько розташована — менше 20 мм від вічка
Класичний симптом передлежання — безболісна кровотеча яскравою кров'ю; піхвове дослідження заборонене до УЗД
Локалізацію плаценти оцінюють у 18–20 тиж, контроль — трансвагінальне УЗД у 32 і 36 тиж
Головний фактор ризику PAS — кесарів розтин в анамнезі на тлі передлежання плаценти
Діагноз PAS — експертне УЗД; рутинна МРТ не потрібна
Розродження: передлежання — не пізніше 37+6 тиж, PAS — 36+1–37+0 тиж у спеціалізованому центрі
При PAS — не відокремлювати плаценту; гістеректомія з плацентою in situ
Рекомендована література
RCOG
RCOG Green-top Guideline No. 27a. Placenta Praevia and Placenta Accreta Spectrum: Diagnosis and Management (оновлення 2026)
FIGO
FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2018–2019
ACOG/SMFM
ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus No. 7. Placenta Accreta Spectrum (2018)
Jauniaux E. et al.
FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. 2019
Silver R.M. et al.
Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006
МОЗ України
Уніфікований клінічний протокол «Акушерські кровотечі» (наказ МОЗ України №205 від 24.03.2014)
Передлежання плаценти та спектр врощення плаценти (PAS)